شنبه، ۱ اردیبهشت ۱۴۰۳
ایران: پرسش‌های حوزه «اخلاق پزشکی» بس عمیق و پیچیده‌اند مانند
اینکه آیا فردی می‌تواند مالک حقوق ساختار ژنتیکی انسان باشد؟ آیا اطلاعات دی‌ان‌ای
افراد را می‌توان بدون اطلاع یا اجازه آنان منتشر کرد؟ آیا انسان‌ها را می‌توان کلون
کرد؟ و آیا باید با کلون‌ها چون انسان رفتار کرد؟ آیا می‌توان کلون‌های بدون مغز
به عنوان قطعات یدک تولید کرد تا در صورت نیاز از آنها استفاده کرد؟ همه جور پرسش
دهشتناک و بحث‌برانگیزی طرح می‌شود! اخیراً در بریتانیا با تصمیم مجاز شمردن کلون
بافت انسانی چنین بحث‌هایی شدت گرفته است. رشد قابلیت‌های پزشکی برای خود پزشکان
عواقب محتمل وحشتناکی داشته است و همه اینها بسط «اخلاق پزشکی» در دنیای مدرن را
طلب می‌کند. اخلاق پزشکی یکی از حوزه‌هایی است که فیلسوفان در آن و سیاست‌های
مربوط به دولت تأثیری مستقیم دارند.دادگاه‌های حقوقی و عواقب پرهزینه اقامه دعوا و
حق بیمه‌های بالا باعث شده که حتی بی‌اخلاق‌ترین پزشکان به اهمیت «رسیدن به تصمیم‌های
درست» توجه داشته باشند و این امر اقتدار این حرفه را به چالش کشیده است؛ دیگر از
پزشکان انتظار نمی‌رود که «تصمیم صحیح بگیرند» بلکه امید این است که پزشکان با
«دانش» و «ابزار» و «تجربیات» به «تصمیم درست برسند.»
«اخلاق پزشکی» احتمالاً از آنجایی آغاز شد که بقراط در
سوگند معروفش «وظایف پزشکان» را تعیین کرد. زمانی که رابطه بین پزشک و بیمار «قیم‌مآبانه» بود،
که در آن «پزشکی مطلع» تصمیم‌هایی در جهت منافع «بیمار ناآگاه» می‌گرفت. سوگندی که
توسط تمام پزشک‌ها یاد می‌شد، سده‌ها بدون تغییری قابل توجه باقی ماند، هرچند در
دهه‌های اخیر به روز شده است.
دادگاه‌های نورنبرگ، پس از جنگ جهانی دوم، «اخلاق پزشکی»
را در کانون توجه قرار دادند. چگونه ممکن بود که پزشکان متخصصی مانند «جوزف منگل»
چنان کارهای وحشتناکی در اردوگاه‌های کار اجباری آلمان نازی انجام دهند؟ با اطلاعاتی
که در آزمایش‌های وحشتناک او روی بیماران گردآوری شده چه باید کرد؟ آیا باید از
آنها در راستای منافع بشریت بهره گرفت؟ یا باید آنها را به نشان احترام به مردگان
و میل به پاک نگه داشتن پزشکی سوزاند؟
«هولوکاست» تأثیر بسزایی در پیشرفت اخلاق پزشکی داشت.
استدلال پزشکان نازی این بود که رنج گروهی از انسان‌ها برای منفعت گروهی دیگر موجه
است. در واکنش به این مسأله، سیستم‌های اخلاقی که بر حق بیمار تأکید می‌کردند در اخلاق
پزشکی مورد توجه قرار گرفتند: یعنی «دکترین اخلاقی حقوق طبیعی» و «اخلاق وظیفه‌گرای
امانوئل کانت».
در واکنش به این پسرفت اخلاقی بود که پیشرفت‌های پزشکی و
فناوری‌های جدید آن توسط افکار عمومی و دادگاه‌های قانون قضاوت می‌شد. از این رو،
پزشک‌ها در مواجهه با تصمیم‌های بحث‌برانگیز و قضاوت بر سر اینکه حق چه کسانی را
به چه کسانی ترجیح دهند، توجه به حق و حقوق بیمار را در اولویت دیدند.یکی از نخستین
بیمارستان‌هایی که دستگاه دیالیز در اختیار داشت، بیمارستان سوئدی در شهر سیاتل
امریکا بود، که برای تصمیم‌گیری بر سر اینکه به چه کسانی باید امکان استفاده از
این خدمات داده شود و بدین شکل جان آنها نجات داده شود، به چنان مشکل اصلی تبدیل
شد که در سال ۱۹۶۲
آنها یک «کمیته ویژه اخلاقی» تشکیل دادند. از آن زمان، کمیته‌های اخلاقی در جهان مرسوم و به
بخشی ثابت از بیمارستان‌ها تبدیل شده‌اند.
نظریه‌ای برای قضاوت‌های اخلاقی
موضوعاتی که به رابطه بیمار و پزشک مرتبط می‌شوند اخلاق
پزشکی مدرن را در تسخیر خود دارند از جمله «درمان»، «رازداری» و «صداقت». البته
مسائل دیگری هم در این بین قابل تأمل است مانند اینکه آزمایش‌های پزشکی روی انسان‌ها
«با»
یا «بدون» اطلاع خود آنها، پرداختن به فوریت‌های سلامت عمومی و مسأله انتفاع. با
وجود همه اینها پیشرفت‌های تکنولوژیک دسته جدیدی از مسائل را برای اخلاق پزشکی
ایجاد کرده‌اند مانند اینکه سرنوشت پزشکی بیمارانی که به لحاظ ذهنی ناکارآمدی
دارند (در روانپزشکی)، یا کودکان (در پزشکی کودکان)،
یا افرادی که هنوز به دنیا نیامده‌اند (در پزشکی ژنتیک) چه می‌شود؟ تصمیم‌گیری
درباره آنها برعهده کیست؟
این مسائل از چندین بعد بررسی می‌شوند، که یکی از این
ابعاد، بعد فلسفی است: و تصمیم‌ها بر اساس استدلال‌های اخلاق حق‌محور (کانتی)،
اخلاق فایده‌گرا و اخلاق فضیلت‌گرا (ارسطویی) داوری می‌شوند.
مثال سقط جنین را بررسی کنیم؛ «رویکرد حق‌محور» حق
«مادر» و «کودک به دنیا نیامده» را تعیین می‌کند و سپس برای تعیین اینکه حق کدام
یک باید چیره شود، استدلال می‌آورد. «رویکرد فایده‌گرا» تلاش می‌کند شادمانی مادر
را در برابر شادمانی کودک به دنیا نیامده به مقایسه بگذارد. «رویکرد فضیلت‌گرا» به بررسی این
مسأله می‌پردازد که یک زن چگونه خود را می‌فهمد و چگونه زندگی را برای زیستن می‌خواهد؛
سپس بررسی می‌کند که تصمیمی که خواهد گرفت چگونه زندگی او را تحت تأثیر قرار خواهد
داد.
رویکردهای دیگری نیز در قضاوت‌های اخلاق پزشکی وجود
دارند؛ به عنوان مثال در «رویکرد فمینیسم» بواسطه نقد ماهیت مردانه، نقش تصمیم‌گیرنده
پزشک تأثیرگذارتر و برجسته‌سازی می‌شود. مکتب فکری که بر مبنای «رویکرد کارول گیلیگان»
بنا نهاده شده، احترام گذاشتن به تفاوت‌ها را ترویج می‌کند و به ما توصیه می‌کند
به این نکته توجه کنیم که افراد چگونه به خود در روابط‌شان با دیگران می‌نگرند.
اما «رویکرد ارسطویی» بجای تمرکز بر اینکه «پزشک‌ها چگونه باید عمل کنند؟» به این
نکته توجه می‌کند که «بیماران چگونه باید زندگی کنند؟»
در درس‌های اخلاق پزشکی که به پزشک‌ها در انگلستان،
استرالیا و امریکا تدریس می‌شود نشان می‌دهد که تنها رویکردی که به کار گرفته می‌شود
رویکرد «اخلاق حق‌محور» است. این رویکرد، با توجه به اینکه افراد را به عنوان «غایت» در نظر می‌گیرد
و نه به عنوان «وسیله» و به «خودمختاری» افراد احترام می‌گذارد، توسط برخی
نظریه‌پردازان اخلاق مدرن مانند «بیچم»، «چیلدرس» و
«انگلهارت» به کار گرفته شده است.
نظریه اخلاقی مشهوری که توسط بیچم و چیلدرس (Principles of Bio-Medical Ethics, ۱۹۷۹) مطرح شده، چهار اصل را پیشنهاد می‌کند تا بر اساس آنها اخلاق پزشکی
مورد قضاوت قرار گیرد: «نیکوکاری»، «پرهیز از آسیب زدن»، «احترام به خودمختاری» و
در نهایت «عدالت». این اصول بر اساس ترکیبی از «اخلاق وظیفه‌محور» با گونه‌ای از
دریافت شهودی بنا نهاده شده‌اند. این رویکرد با وجود تأثیرگذاری، بسیار مورد بحث
واقع شده است مثلاً تعریف آنها از عدالت خیلی بحث‌برانگیز بوده است.
برخلاف برخی اظهارنظرها، کانت مهم‌ترین متفکر این حوزه
است. در حالی که در دنیای انگلیسی زبان، اخلاق پزشکی عمدتاً «وظیفه‌محور» بوده
است، برخی تخصص‌های پزشکی از رویکردهایی دیگر تأثیر گرفته‌اند به عنوان
مثال پیوند اعضای تحت تأثیر «فایده‌گرایی» و درمانی بیماران لاعلاج تحت تأثیر
«اخلاق فضیلت محور» ارسطو بوده است.جست‌وجو برای نظریه در باب «اخلاق پزشکی» بشدت توسط
جاناتان گلاور در کتاب مشهورش «عامل مرگ و نجات» که در سال ۱۹۷۷ به چاپ رسیده، مورد انتقاد قرار گرفته است. او ناکارآمدی‌های
اتکای کانتی به‌حق را بررسی کرد؛ جایی که بحث زیادی وجود دارد که چه حق‌هایی در
واقع وجود دارند و در مواردی که حق‌ها با یکدیگر در تعارض هستند چگونه می‌توان قضاوت
کرد. او همچنین «رویکرد فایده‌گرا» را در مورد قضاوت‌ها مورد نقد قرار می‌دهد؛
قضاوت‌هایی که در بهترین حالت حدس‌هایی بر مبنای تجربه یا دانش نظری هستند.او
همچنین به نقد «رویکرد فضیلت‌محور» می‌پردازد؛ جایی که بر سر اینکه چه مسائلی را
باید در فهرست فضیلت‌ها قرار داد، قضاوت می‌شود. استدلال
گلاور این است که نقش اخلاق پزشکی در واقع بررسی اصول تاریخی است که بر اساس آنها
در موارد پیچیده تصمیم‌گیری می‌شده است.
روابط پزشک و بیمار
بسیاری از پرسش‌ها درباره رابطه بیمار و پزشک، پرسش‌های
کهن هستند مانند مسأله «رازداری». هنگامی که پزشکی درمی‌یابد که بیمار خردسال او
توسط نزدیکانش مورد تعرض قرار گرفته یا شخصی هوس‌باز در حال تسری دادن بیماری‌های
مقاربتی است چه کار باید انجام دهد؟ پزشک‌ها اغلب اطلاعات محرمانه‌ای از بیمار خود
دارند که این باعث می‌شود بین «وظیفه خود نسبت به بیمار» و «وظایف خود به عنوان
شهروندی قانونمدار» گیر کنند.
در دوران مدرن تغییرات بزرگی در زمینه رابطه پزشک و
بیمار اتفاق افتاده است؛ زمانی بود که بیماران از اینکه «پزشک همه تصمیم‌ها را
بگیرد» رضایت داشتند، اما در حال حاضر در جهان غرب این روش با پارادایم «توافق بر
مبنای آگاهی» جابه‌جا شده است. اغلب، بیمار اطلاع اندکی دارد، اطلاعات بیشتری می‌خواهد
و تقاضا دارد که در فرآیند تصمیم‌گیری نقش داشته باشد. این تغییر عمده منجر به
نگرانی‌هایی شد؛ به عنوان مثال، با آنهایی که نمی‌توان توافق کرد یا احتمالاً
تصمیم‌هایشان سطحی و بی‌پایه و اساس است، مانند کودکان و افراد دارای مشکلات ذهنی،
چه کنیم؟ نگرش به آزمایش‌های پزشکی نیز تغییر کرده است، بویژه پژوهش‌هایی که بر
حیوانات انجام می‌شود.
در رابطه پزشک و بیمار، رفتن از «قیم‌مآبی» به «توافق بر
مبنای آگاهی» زمینه را برای مدل دیگری از اخلاق پزشکی فراهم کرده است که توسط «تریسترام
انگلهارت» در امریکا مطرح شده است
(The Foundations of Bioethics, ۱۹۹۶) استدلال او این است که در جهان پاره پاره و به لحاظ اخلاقی
ازهم‌گسسته، چهار روش برای حل و فصل مناقشات اخلاقی وجود دارد که سه مورد از این
چهار مورد دیگر کارایی ندارند. این چهار مورد عبارتند از «اقناع»، «استدلال‌های عقلانی»،
«زور» و «توافق»؛ که تنها «توافق» در دنیای امروز کارایی دارد. این ایده شبیه به
ایده پزشکی «توافق بر اساس آگاهی» است.
«مــــــدل انگلهــــارت» بــــــرخی تعامل‌هایی را که
بیچم و چیلدرس با آن مخالف هستند مجاز می‌شمارد مانند مجاز بودن مواردی که در آنها
افراد باید برای درمان پزشکی خود پول اضافی بپردازند! کتاب و مقاله‌های زیادی در نقد
انگلهارت یا بسط اصول او به مسائل خاص در اخلاق پزشکی تألیف شده است.
تولد و مرگ
«رویکرد حق‌محور» در رابطه با اخلاق پزشکی بسیار رویکرد
قابل توجه و محل رجوعی است بویژه وقتی که به موضوعات بحث‌برانگیزی چون «پیشگیری از
بارداری»، «باروری» یا «به‌مرگی» می‌پردازد. دو رویکرد رقیب بر این بحث مسلط
هستند، هر دو این رویکردها بر مبنای حقوق بشر بحث می‌کنند. «دیدگاه محافظه‌کار» که
توسط بسیاری از دینداران اتخاذ می‌شود این است که حیات انسان مقدس است و نباید به
آن پایان بخشید؛ در نتیجه سقط جنین مورد قبول نیست، همان‌طور که دکتر «جک
کوُرکیان» که به «دکتر مرگ» مشهور بود و همکارانش که «به‌مرگی» را انجام می‌دادند
مورد غضب این گروه بودند.دیدگاه دیگر که لیبرال‌تر است، بر اساس استدلال‌های
متافیزیکی بنا شده است. تنها موجودات زنده می‌توانند ارزش قائل شوند و ارزش زندگی
انسان وابسته به این است که هر شخصی زندگی خود را چگونه ارزشگذاری می‌کند.
استانداردی عینی برای تعیین چنین ارزشی وجود ندارد ولی بدیهی است افرادی که هشیار
هستند می‌توانند در مورد زندگی خود تصمیم بگیرند. در این رویکرد مثلاً در مورد اشخاصی
که روی تخت بیمارستان تنها حیات نباتی دارند، این‌گونه است که تصمیم‌های فرضی که
آن شخص احتمالاً قبل از این ناتوانی می‌گرفت مورد بررسی قرار می‌گیرد.
استدلال‌هایی که بر مبنای حقوق بشر نیستند وزن بسیار کمی
دارند: از این‌رو «استدلال‌های فایده‌گرایانه» فیلسوف استرالیایی «پیتر سینگر»
تأثیر بسیار کمی داشته است بجز اینکه دیگران را واداشته تا «رویکرد فایده‌گرایی»
را محکوم کنند. استدلال «سینگر» در مورد جنین‌هایی که معلولیت جسمی دارند این است
که شادمانی که این کودکان در طول زندگی خود کسب خواهند کرد در مقایسه با از بین
رفتن شادمانی پدر و مادرشان یا افرادی که باید از آنها مراقبت کنند بسیار کمتر
است. دیدگاه‌های او باعث شده سخنرانی‌هایش در آلمان همیشه به آشوب کشیده شوند.
کنترل ژنتیک
با توجه به موفقیت متداوم طرح «ژنوم انسان» دانشمندان
این امکان را یافته‌اند تا بیماری‌های موروثی بسیاری را بررسی کنند. تشخیص ژنتیکی
پیش از لانه‌گزینی (PGD) ممکن است مانع طاسی، خال یا لکه‌های مادرزادی شود و باعث شود
قد همه انسان‌ها شش سانتیمتر بلندتر شود. توانایی انجام چنین کارهای خارق‌العاده‌ای
به سؤالاتی در مورد مناسب بودن آنها می‌انجامد. تصمیم‌گیری برای فردی که به او
مشاوره می‌دهید یک چیز است و تصمیم‌گیری برای کودک متولد نشده دارای مشکلات جسمانی
جدی امری دیگر است. تصمیم‌گیری در مورد امور جزئی مانند قد و طاسی برای افرادی که
در طول چندین نسل در جامعه‌ای رشد خواهند کرد و ارزش‌هایشان هنوز نامعلوم است فوق‌العاده
غیرصادقانه است و چنین چشم‌اندازی موجب موجی از مقالات و کتاب‌های آکادمیک در مورد
موضوعات اخلاق پزشکی شده است.
نشانی: تهران، خیابان شهید بهشتی، خیابان شهید احمدقصیر (بخارست)، نبش کوچه‌ی سوم، پلاک ۸
تلفن: ۸۸۷۲۳۳۱۶ - ۸۸۷۱۷۴۵۸
دورنگار: ۸۸۷۱۹۲۳۲
تمام محتوای این سایت تحت مجوز بین‌المللی «کریتیو کامنز ۴» منتشر می‌شود.
